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El
cáncer cervical o de cérvix uterino es el segundo tipo de cáncer
más común en mujeres, y en países en vías de desarrollo es el más
frecuente, diagnosticándose más de 400.000 casos nuevos cada año.
El científico alemán Harald zur Hausen realizó un gran avance en la
investigación del
cáncer cervical, ya que descubrió el papel importante que posee
el virus del papiloma humano (VPH) en su formación, razón por la
cual obtuvo el Premio Nobel de Medicina en 2008. Asimismo
contribuyeron los experimentos realizados en monos Rhesus por el
ginecólogo español Enrique Aguirre Cabañas. Todo esto sentó las
bases sobre las que después se harían las investigaciones sobre la
vacuna contra el cáncer cervical (Gardasil), en la que tuvieron un
papel fundamental los doctores Ian Fraser y Jian Zhou.
Causas o factores de riesgo
Los factores de riesgo de
cáncer cervical están relacionados con características tanto del
virus como del huésped, e incluyen:2
múltiples compañeros sexuales;
una pareja masculina con muchos compañeros sexuales presentes o
pasados;
edad temprana en la primera relación sexual;
elevado número de partos;
infección persistente con un VPH de alto riesgo (como VPH 16 o 18);
inmunosupresión;
ciertos subtipos de HLA (antígenos leucocitarios humanos);
uso de contraceptivos orales;
uso de nicotina.
Como ya se ha indicado, hoy se sabe que prácticamente el 100% de los
casos de cáncer de cérvix y sus lesiones precursoras (ver más
adelante) están causadas por la infección por serotipos de alto
riesgo del VPH, sobre todo el VPH-16 y el VPH-18. Se trata de un
virus de transmisión sexual, y de ahí que la enfermedad sea más
frecuente en mujeres con múltiples compañeros sexuales o que
empezaron a tener relaciones sexuales pronto. También explica que
sea más frecuente en sujetos inmunodeprimidos, como las mujeres con
SIDA. En general, las tasas de progresión de las lesiones
precancerosas no son uniformes, y aunque sobre todo VPH 16 está
asociado con un riesgo elevado, es difícil predecir la evolución en
una persona en particular. El riesgo de desarrollar cáncer depende
sólo en parte del subtipo de VPH, ya que también depende del estado
inmunológico de la persona y de condiciones ambientales. La
progresión hacia carcinoma invasivo, si llega a ocurrir, puede
ocurrir en pocos meses o producirse durante más de una década.
Lesiones precursoras
El cérvix uterino presenta lesiones asintomáticas mucho antes de la
aparición del
cáncer. Reciben el nombre de neoplasia cervical intraepitelial (CIN,
por sus siglas en inglés). Estas lesiones están causadas también por
el VPH, y son las precursoras del cáncer. Consisten en la
desorganización o displasia del epitelio exocervical. Con los años,
evolucionan hasta transformarse en carcinoma, aunque también pueden
regresar espontáneamente. Estas alteraciones precursoras, como
decíamos, son totalmente asintomáticas y sólo se detectan mediante
la citología, la colposcopia y la biopsia y observación al
microscopio. Según el grado de evolución que presenten al
observarlas con el microscopio se clasifican en tres grados:
-CIN I: Sólo se observa displasia en el tercio inferior del
epitelio. La mayoría regresan espontáneamente a los 2 años, pero el
10% progresa a CIN de mayor grado.
-CIN II: Hay displasia en los dos tercios inferiores del epitelio.
-CIN III: El epitelio es displásico en su totalidad. También recibe
el nombre de carcinoma in situ. La mayoría no regresan
espontáneamente, y a los 2 años el 10% se ha transformado en un
carcinoma invasor.
Historia natural
Desde que surgen las lesiones más leves causadas por el VPH (CIN I)
hasta la aparición del carcinoma invasor pasa una media de 12-13
años. Durante este periodo, es posible eliminar la lesión precursora
mediante técnicas mínimamente invasivas, ahorrando al sujeto un
enorme sufrimiento, y gastando mucho menos dinero de lo que costaría
tratar un cáncer. De ahí la importancia fundamental de los
procedimientos para detectar precozmente las lesiones del epitelio
cervical: la citología, la colposcopia y la biopsia.
Estadificación
La clasificación de las etapas clínicas de la evolución del
carcinoma de cuello, partiendo de la etapa cero, que correspondería
al carcinoma in situ (CIN-III o HSIL):2
Estadio I: confinado al cuello del útero.
Estadio II: se extiende más allá del cuello pero no se extiende a la
pared de la pelvis; afecta a la vagina en su parte superior sin
afectar el tercio inferior.
Estadio III: el carcinoma se extiende a la pared pelviana; en la
exploración al tacto rectal no existe espacio entre el tumor y la
pared pelviana; el tumor se extiende además al tercio inferior de la
vagina.
Estadio IV: puede infiltrar la pared de la vejiga urinaria o el
recto; esta forma incluye diseminación con metástasis.
El pronóstico y la supervivencia para los carcinomas invasivos
depende sobre todo del estadio al que se detecta el cáncer en primer
lugar, y en menor medida del tipo celular predominante en el tumor.
Tratamiento
El tratamiento depende del diagnóstico. Según la extensión del
cáncer, el tratamiento puede consistir en una o más terapias:
Técnicas de ablación, que sólo serían posibles para las lesiones
premalignas (CIN). Se puede usar la electrocoagulación, la
criocoagulación o la ablación con láser.
Cirugía. Son posibles las técnicas conservadoras, como la conización,
en estadios muy tempranos. En estadios más avanzados habrá que
recurrir a la histerectomía total ampliada, que consiste en la
extirpación completa del útero y del tejido adyacente, y que se
puede hacer por vía abdominal (técnica de Wertheim-Meigs) o vaginal
(técnica de Schauta). En caso de afectación vesical o rectal se ha
recurrido a veces a la exenteración pélica (histerectomía ampliada
junto con extirpación de recto y vejiga). También, según el estadio,
se procede o no a la extirpación de los ganglios pélvicos (linfadenectomía).
Radioterapia para matar las células cancerosas que hayan quedado
después de haberse operado. Puede ser externa o interna (braquiterapia),
con aplicación local de la fuente de radiación. Quimioterapia para
destruir las células cancerígenas que haya en el cuerpo. La
quimioterapia tiene una utilidad discreta en este tipo de cáncer.
Un
cáncer incipiente y no invasivo (carcinoma in situ) puede ser
tratado con una operación mínima, mientras que un
cáncer invasivo suele requerir una histerectomía (extirpación de
cérvix y útero), linfadenectomía y posiblemente extirpación de otros
órganos de la pelvis. En general, los estadios IIB, III y IV no son
operables; en los dos primeros se hace radioterapia con fines
curativos, en el IV sólo caben técnicas paliativas.
El tratamiento de la displasia y los cánceres incipientes tienen un
alto índice de éxito. El índice de supervivencia a los 5 años para
mujeres con carcinoma in situ es prácticamente del 100 %. Sin
embargo, si la
enfermedad ya es invasiva, la eficacia del tratamiento declina:
la supervivencia a 5 años es de 95% para el estadio Ia, 80-90% para
Ib, 75% para estadio II y menos de 50% para estadio III o superior.2
La supervivencia a 5 años para todos los pacientes de
cáncer cervical es del 66%. Incluso después de un tratamiento
con éxito, la mujer deberá consultar al doctor regularmente.
No ocurre lo mismo en los casos donde el diagnostico se realiza en
etapas avanzadas de la enfermedad, carcinoma invasivo, donde después
de un estadiamiento de la paciente si se determina que debe ser
operada, la cirugía es más agresiva acompañándose de histerectomía,
de anexectomia (extirpación de los anexos uterinos) bilateral, del
tercio superior de la vagina y vaciamiento glandular, además se
complementa según criterio clínico-oncológicos de tratamiento con
radioterapia y otros según se considere.
La mayoría de las pacientes con cáncer en estadio IV mueren en
cortos periodos de tiempo por diseminación de la neoplasia y
metástasis a ganglios linfáticos, vagina, vejiga urinaria,
parametrio, pulmón y cerebro. Sin embargo, en EE.UU. la detección
temprana ha reducido el número de pacientes con cáncer en estadio IV
en más de dos tercios en los últimos 50 años.
Prevención
Métodos de prevención contra el
cáncer cervical:
Vacuna contra el virus del papiloma humano.
Realización de la prueba de Papanicolaou de forma regular.
Evitar relaciones con múltiples compañeros sexuales.
No fumar.
No beber.
Si existe una historia de verrugas genitales, hacerse un
Papanicolaou cada 6 meses.
Si tiene más de un compañero sexual, insista en que usen
preservativos para prevenir el contagio de una enfermedad de
transmisión sexual.
Recientemente se aprobó la vacuna contra el
cáncer de cuello de útero, que se utiliza en algunos países de
forma sistemática. La vacuna es recomendable para mujeres de entre
11 y 14 años. Cubre a los papilomavirus más frecuentemente asociados
con el
cáncer de cérvix, que son el VPH-16 y el VPH-18. La vacuna se
aplica antes del comienzo de las relaciones sexuales, y previene por
tanto el contagio del VPH, que es el responsable de la aparición del
carcinoma de cuello de útero.
Fuente
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