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En ocasiones el tratamiento puede ser no quirúrgico como en el
plastrón apendicular. En casos sin tratamiento, el índice de
morbilidad es elevado, principalmente debido a complicaciones como
la peritonitis y el shock séptico (véase: síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica - SIRS), en particular cuando el apéndice
inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es baja salvo
cuando aparece perforación libre y peritonitis asociada a shock
séptico.
Aunque aparece en dibujos anatómicos de Leonardo da Vinci en 1500,
no es hasta más adelante (1524 Capri y 1543 Vesalio) cuando se
describe el apéndice como tal. El primer caso de apendicitis fue
relatado probablemente por Fernel en 1554 en la autopsia de una niña
de 7 años. Múltiples casos de apendicitis fueron hallados en
autopsias posteriores. El primer abordaje quirúrgico conocido fue el
realizado por Amyand en 1736. Operó a un chico con una fístula
enterocutánea a través de una hernia inguinal, encontrando al
disecar el saco herniario un apéndice perforado en su interior.
Actualmente se denomina hernia de Amyand a aquella que contiene en
su interior un apéndice incarcerado.
No es hasta 1880 cuando se realiza la primera apendicectomía
transabdominal por parte de Lawson Tait en Londres, extirpando una
apendicitis gangrenosa. Su fisiopatología fue descrita por primera
vez en 1886 por Reginald Fitz. La primera serie de casos quirúrgicos
fue la publicada por Charles McBurney en 1889 y tras ello el paso a
denominarse punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la
palpación del abdomen en el caso de apendicitis. La existencia de
dolor a la palpación en ese punto, situado en la unión del tercio
externo con el tercio medio de una imaginaria línea que uniera la
espina ilíaca anterosuperior con el ombligo, pasó a conocerse como
signo de McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las
causas más frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino en el
mundo. Aproximadamente 7% de la población será operado de una
apendicectomía debido a una apendicitis aguda
Etiología
La principal teoría de la fisiopatología de la
apendicitis, basado en evidencias experimentales apunta hacia un
taponamiento de la luz del apéndice por un apendicolito. Las
infecciones (Ascaris lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva
de Taenia) pueden también ocluir la luz del apéndice—la presencia de
semillas es muy raro—lo cual causa una obstrucción con aumento de la
presión por la producción de mucosidad propia del órgano. Rara vez
ocurre obstrucción del apéndice por razón de un tumor. El aumento
progresivo de la presión intraapendicular va ocluyendo la luz del
órgano y por presión externa resulta en trombosis y oclusión primero
los capilares linfáticos, luego los venosos y al final, los
arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena,
necrosis y posteriormente a perforación. La perforación conduce a
una peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente.
Esta ruta de progresión de la enfermedad se interrumpe con el
tratamiento quirúrgico y muy rara vez se recupera espontáneamente.
Las bacterias intestinales se escapan a través de las paredes del
apéndice, se forma pus dentro y alrededor del apéndice y el
resultado de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede
conllevar a una sepsis infecciosa y disfunción orgánica múltiple y,
eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del
apéndice se encuentran cuerpos extraños, trauma físico, gusanos
intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulación de heces,
llamado fecaloma, ha causado interés reciente en investigadores como
agente etiológico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es
mayor en países desarrollados que en países en desarrollo,
frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los
apendicolitos y fecalomas aparecen en el apéndice probablemente
debido a una retención fecal en el colon derecho y una prolongación
en el tiempo del tránsito fecal por esa región.
Sin embargo, dicha obstrucción de la luz como factor patógeno se
identifica sólo en 30 a 40% de los casos. En la mayoría de los
casos, el acontecimiento inicial es la ulceración de la mucosa, bien
sea por etiología vírica o bacteriana como el caso del género
Yersinia.
También se ha sugerido que la estasis o parálisis total del flujo
fecal juega un papel en la apendicitis, pues se ha demostrado que
los pacientes con apendicitis aguda tienen un menor número de
movimientos intestinales por semana en comparación con la población
control.
Varios estudios ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene
importancia en la patogénesis de la apendicitis. Ello puede ir
asociado a un aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues
la carencia de fibra en la dieta aumenta el tiempo de tránsito
fecal.
Tratamiento
Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el paciente debe recibir
tratamiento médico y quirúrgico. El manejo médico se hace con
hidratación del paciente; aplicación de antibióticos adecuados—como
la cefuroxima o el metronidazol—y analgésicos. La cirugía se conoce
con el nombre de
apendicectomía y consiste en hacer una incisión en la fosa
ilíaca derecha o laparotomía según la gravedad del paciente y
extirpar el apéndice afectado, así mismo drenar el líquido
infectado, y lavar la cavidad con solución salina. No se ha
demostrado que la irrigación de la cavidad abdominal con
antibióticos sea ventajosa durante o después de la
apendicectomía. No se acostumbra la colocación de drenajes
durante la operación. En marzo de 2008, una paciente femenina tuvo
su apéndice extraída por vía vaginal guiado por endoscopia, la
primera vez que dicha maniobra se reporta oficialmente.
Es importante que si la apendicitis no se atiende a tiempo puede
perforarse el apéndice y de esta manera causar peritonitis, un
padecimiento que exige más cuidados que la apendicitis y que es muy
grave. A su vez, la peritonititis puede llevar a la muerte del
paciente por una complicación llamada septicemia, por lo que es
importante llamar al médico en cuanto se presente cualquier tipo de
dolor abdominal agudo (súbito) que dure más de 6 horas (un
indicativo probable de apendicitis). Cuanto más temprano sea el
diagnóstico, mayores serán las probabilidades de recibir una
atención médica adecuada, un mejor pronóstico, menores molestias y
un periodo de convalecencia más corto.
De acuerdo con estudios de metaanálisis que comparaban la
laparoscopia con incisiones abiertas, parecen demostrar que la
laparoscopia es más ventajosa, en especial en la prevención de
infecciones posoperatorias, aunque la incidencia de abscesos
intraabdominales era mayor. La laparoscopia puede que sea
especialmente ventajosa para un subgrupo de pacientes que son
obesos, del sexo femenino y atletas.
Se debate el hecho de que la apendectomía de emergencia (en menos de
6 horas de hospitalización) reduce o no el riesgo de perforaciones o
complicaciones en comparación con la apendectomía de urgencia, que
tiende a esperar más de 6 horas. En un estudio, no se encontró
diferencias significativas en la cantidad de perforaciones en los
dos grupos estudiados. Igualmente, no se observaron diferencias en
la aparición de otras complicaciones, como los abscesos hepáticos.
Ese mismo estudio sugiere que el comenzar con antibioticoterapia y
retardando la apendectomía en casos de pacientes que llegan al
hospital de noche, para el día siguiente, no aumenta el riesgo de
perforación u otras complicaciones.
Fuente
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